Perdokjasi Menyambut Baik Regulasi yang Mengatur Pertimbangan Medis dalam Klaim Asuransi

JAKARTA — Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (Perdokjasi) pada Sabtu (7/6) menyampaikan apresiasi atas terbitnya Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. 

Menurut Perdokjasi, regulasi bernomor 7/SEOJK.05/2025 tersebut menjadi tonggak penting dalam memperkuat tata kelola asuransi kesehatan yang tidak hanya berbasis prinsip kehati-hatian, terintegrasi dengan sistem layanan kesehatan, dan berorientasi pada perlindungan konsumen, tetapi juga menempatkan pertimbangan medis sebagai bagian sentral dari pengambilan keputusan. 

“Kami menyambut baik kewajiban keberadaan dokter dan Dewan Penasihat Medis (DPM) dalam struktur perusahaan asuransi. Ini menjamin bahwa keputusan klinis tidak semata berdasarkan kalkulasi aktuaria, aspek underwriting dan klaim, serta administratif saja, tetapi juga mempertimbangkan evidence-based medicine, efikasi layanan, serta etika kedokteran profesional yang mengutamakan perlindungan bagi pasien sebagai pusatnya,” ujar  Ketua Pengurus Pusat Perdokjasi, Wawan Mulyawan, dalam keterangan persnya di Jakarta. 

Wawan menjelaskan, Perdokjasi mencermati bahwa sistem asuransi kesehatan di Indonesia selama ini menghadapi berbagai tantangan krusial. Di antaranya adalah tingginya rasio klaim, terbatasnya interoperabilitas data, lemahnya koordinasi antarpenjamin, serta belum adanya standar mekanisme telaah utilisasi (utilization review) yang objektif dan independen. 

"Terbitnya SEOJK 7/2025 menjadi langkah korektif yang komprehensif. Regulasi ini memperjelas standar operasional perusahaan, mendorong adopsi skema managed care, serta memperkuat sistem informasi dan pengendalian fraud secara digital," katanya. 

Sejumlah ketentuan secara langsung memperkuat posisi dokter sebagai pengambil keputusan medis yang objektif dan pelindung hak peserta. Melalui kewajiban kehadiran dokter internal dan pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM), perusahaan asuransi kini wajib mengintegrasikan pertimbangan medis dalam proses penjaminan. 

Peran ini krusial dalam memastikan bahwa setiap klaim ditelaah secara adil, berbasis bukti, dan tidak merugikan peserta secara klinis maupun finansial. 

Kewajiban sertifikasi keahlian bagi SDM, termasuk tenaga medis, juga mendorong profesionalisme dan kompetensi lintas disiplin. Dalam konteks pemeriksaan kesehatan berbasis risiko dan evaluasi performa klaim, keterlibatan dokter menjadi kunci untuk mengukur efektivitas layanan, pemetaan risiko, serta kendali mutu berbasis medis dan administratif. 

"Seluruh ketentuan ini, bagi kami di Perdokjasi, merupakan fondasi penting untuk memperkuat peran dokter—dari yang selama ini lebih banyak terfokus pada aspek pelayanan menjadi mitra strategis yang turut menjaga keberlanjutan sistem dan menjamin keadilan bagi peserta," ungkap Wawan. 

Dia melanjutkan, ketentuan SEOJK 7/2025 yang mewajibkan perusahaan asuransi untuk memiliki tenaga medis dengan kualifikasi dokter untuk melakukan analisis medis dan utilization review, sejalan dengan visi Perdokjasi dalam mendorong penguatan kapasitas dokter di bidang pembiayaan dan penjaminan layanan kesehatan. 

Sebagai langkah strategis jangka panjang, Perdokjasi tengah menginisiasi pendirian Program Magister (S2) Kedokteran Asuransi, yang ditargetkan mulai berjalan dalam beberapa tahun ke depan. Program ini dirancang untuk mencetak tenaga medis yang tidak hanya kompeten secara klinis, tetapi juga memiliki kemampuan di bidang manajemen risiko, underwriting, cost containment, serta penguasaan aspek regulasi dan tata kelola layanan secara menyeluruh. 

"Kami meyakini masa depan sistem kesehatan nasional sangat ditentukan oleh kepemimpinan dokter yang tidak hanya menguasai ruang praktik, tetapi juga ruang kebijakan dan pengambilan keputusan strategis. Dokter asuransi adalah pilar baru dalam tata kelola pembiayaan yang berintegritas dan rasional," jelas Wawan 

Inisiatif ini sekaligus menjawab kebutuhan industri akan tenaga medis yang memiliki kompetensi multidisipliner, dan mendorong lahirnya generasi dokter yang siap mengambil peran strategis di tengah kompleksitas sistem jaminan dan asuransi kesehatan yang terus berkembang. Perdokjasi Ambil Peran Penting dalam Implementasi DPM 

Sebagai perhimpunan dokter yang menaruh minat terhadap sistem pembiayaan kesehatan, Perdokjasi menyatakan kesiapan menjadi mitra strategis perusahaan asuransi dalam pembentukan Dewan Penasihat Medis (DPM), sebagaimana diamanatkan dalam SEOJK 7/2025. Keterlibatan DPM diharapkan mampu menjembatani antara pertimbangan medis dan kebijakan pembiayaan dalam proses penjaminan klaim.