Aturan Baru OJK: Biaya Tambahan Pasien Dikunci di Level 5 Persen, Co-Payment Ditekan

JAKARTA – Penerbitan POJK Nomor 36 Tahun 2025 oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menandai langkah penguatan tata kelola ekosistem asuransi kesehatan dengan menurunkan porsi pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung nasabah menjadi maksimal 5 persen.

Kebijakan ini bertujuan meningkatkan perlindungan konsumen dengan menekan beban biaya langsung yang harus ditanggung peserta asuransi, sekaligus mendorong akses layanan kesehatan yang lebih terjangkau.

Di sisi lain, aturan ini menuntut perusahaan asuransi memperkuat manajemen risiko dan efisiensi biaya agar keberlanjutan bisnis tetap terjaga di tengah peningkatan kewajiban perlindungan terhadap pemegang polis.

“Dari sisi penguatan dan pengembangan pada industri PPDP, OJK telah menetapkan beberapa ketentuan,” ujar Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono di Jakarta, Jumat (9/1).

Regulasi tersebut mengatur bahwa risiko yang ditanggung pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat per pengajuan klaim.

Perusahaan asuransi dan nasabah juga dapat menetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati bersama dan kemudian dinyatakan dalam polis asuransi.

Aturan tersebut juga mewajibkan perusahaan asuransi untuk menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (co-payment) bagi masyarakat, selain produk dengan co-payment.

Perusahaan pun diperbolehkan untuk menetapkan premi ulang paling banyak satu kali dalam setahun dan wajib menyampaikan ringkasan pertanggungan kepada calon pemegang maupun peserta polis.

Peraturan tersebut mulai berlaku pada 22 Maret 2026, atau tiga bulan sejak diundangkan pada 22 Desember 2025.

Ogi menuturkan bahwa pihaknya juga menerbitkan POJK Nomor 33 Tahun 2025 tentang Penilaian Tingkat Kesehatan Perusahaan Perasuransian, Lembaga Penjamin, dan Dana Pensiun yang mulai berlaku pada 1 Januari 2026.

Regulasi tersebut mewajibkan lembaga penjamin melakukan penilaian tingkat kesehatan secara individual paling lama setahun dan secara konsolidasi paling lama 3 tahun sejak POJK tersebut diundangkan.

Lembaga penjamin harus menyampaikan hasil penilaian individual pertama kali paling lambat 15 Februari 2027.

Selanjutnya, OJK mengeluarkan POJK Nomor 37 Tahun 2025 tentang Penetapan Status dan Tindak Lanjut Pengawasan Perusahaan Perasuransian, Lembaga Penjamin, dan Dana Pensiun yang akan mulai berlaku pada 22 Juni 2026.

Berdasarkan aturan tersebut, OJK berwenang menetapkan status pengawasan terhadap lembaga PPDP menjadi normal, intensif, atau khusus berdasarkan peringkat komposit, tata kelola, dan parameter kuantitatif.

Status pengawasan intensif dapat diberlakukan paling lama setahun terhitung sejak tanggal yang tertera dalam surat pemberitahuan OJK dan dapat diperpanjang paling banyak satu kali dengan jangka waktu paling lama setahun.

Sementara status pengawasan khusus berlaku untuk jangka waktu paling lama setahun terhitung sejak tanggal surat pemberitahuan OJK dan dapat diperpanjang dengan mempertimbangkan penyelesaian atas rencana tindakan yang telah mendapatkan pernyataan tidak keberatan.

Lembaga PPDP bisa tidak ditetapkan pada status pengawasan intensif atau status pengawasan khusus dalam jangka waktu tertentu oleh OJK jika sedang dalam proses penggabungan, peleburan, atau pengambilalihan; tengah menjalani proses penambahan modal disetor; dan/atau memenuhi kondisi tertentu sesuai status pengawasan normal.

Ogi Prastomiyono mengatakan, regulasi lainnya yang ditetapkan OJK adalah Peraturan Anggota Dewan Komisioner (PADK) Nomor 39 Tahun 2025 tentang Unit Usaha Penjaminan (UUP) Pada Perusahaan Asuransi Umum dan Perusahaan Asuransi Umum Syariah.

Aturan tersebut mengatur ruang lingkup kegiatan usaha UUP adalah kegiatan usaha penjaminan berdasarkan penugasan pemerintah.

Unit usaha penjaminan pada perusahaan asuransi umum maupun perusahaan asuransi umum syariah tersebut wajib untuk menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan bentuk, susunan, dan tata cara penyampaian yang diatur dalam PADK Nomor 39 Tahun 2025 dimulai pertama kali untuk periode laporan bulan Juni 2026.